ICS 11.020 wS C 07 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 483.17—2016 健康档案共享文档规范 第17部分：门诊摘要 Specification for sharing document of residents health record- Part 17 :Outpatient medical summary 行业标准信息服务平台 2016-07-12发布 2016-12-15实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布 WS/T 483.17—2016 目 次 前言 范围 2 规范性引用文件 3 术语和缩略语 4 文档内容构成 5 文档头规范 5.1 文档活动类规范 5.2 参与者类规范 5.3 关联活动类规范 6 文档体规范 6.1 文档体章节构成 6.2 主要健康问题章节 6.3 症状章节 6.4 实验室检查章节 6.5 诊断记录章节 10 6.6 用药章节…· 6.7 手术章节操作 13 6.8 其他医学处置章节 6.9 转诊建议章节…· 6.10 健康评估章节 6.11 治疗计划章节 6.12 健康指导章节 19 6.13 费用章节 20 志服务平台 附录A（资料性附录）门诊摘要文档示例 23 WS/T 483.17—2016 前言 WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分： 第1部分：个人基本健康信息登记； 第2部分：出生医学证明； 第3部分：新生儿家庭访视； 第4部分：儿童健康体检； 第5部分：首次产前随访服务； 第6部分：产前随访服务； 第7部分：产后访视； 第8部分：产后42天健康检查； 第9部分：预防接种报告； 第10部分：传染病报告； 第11部分：死亡医学证明； 第12部分：高血压患者随访服务； 第13部分：2型糖尿病患者随访服务； 第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记； 第15部分：重性精神疾病患者随访服务； 第16部分：成人健康体检； 第17部分：门诊摘要； 第18部分：住院摘要； 第19部分：会诊记录； 第20部分：转诊（院）记录。 本部分为WS/T483的第17部分。 本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。 本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所第四军医大学西京医院、华中科技大学同济医 学院 服务平台 本部分主要起草人：杨鹏、徐勇勇、刘丹红、王霞、潘峰、刘雅、何伟、沈丽宁 II WS/T 483.17—2016 健康档案共享文档规范 第17部分：门诊摘要 1 范围 WS/T483的本部分规定了门诊摘要的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系 列约束。 本部分适合于门诊摘要文档的应用。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件 GB/T2261.1一2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码 GB/T2261.2一2003个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码 WS/T482卫生信息共享文档编制规范 3 术语和缩略语 WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。 文档内容构成 文档内容构成见表1，文档示例参见附录 表1 门诊摘要文档内容构成表 文档构成 信息模块 基数 文档活动类信息 1..1 患者信息 1..1 创作者信息 1..1 文档头 数据录入者信息 0..1 文档管理者信息 1..1 关联活动信息 0..* 主要健康问题章节 1..1 症状章节 1..1 文档体 实验室检查章节 1..1 诊断记录章节 1..1 1